Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling - Abteilung für Plastische Chirurgie                 

Kurzer Überblick über Techniken zur Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenvorhofes

Die Rekonstruktion der Brustwarze ist eine häufige Aufgabenstellung für den plastischen Chirurgen. Sie stellt einen wichtigen Teil der Brustrekonstruktion dar, der als abschließender Schritt das Bild der Wiederaufbauplastik vervollständigt. Hierfür haben sich verschiedene Operationstechniken sowohl zur Rekonstruktion des Warzenhofes als auch zur Formung einer neuen Brustwarze etabliert. Die Verfahrenswahl erfolgt dabei nach individuellen Gesichtspunkten. Ziel dieser Darstellung ist es einen kurzen Überblick über die gängigsten Operationstechniken sowie die von uns favorisierten Methoden zu präsentieren.

 
Im Rahmen der Tumorchirurgie der weiblichen Brust haben wir im Zeitraum von Januar 1998 bis zum Dezember 2000 bei 53 Patientinnen eine Rekonstruktion des Warzenvorhofes als auch der Brustwarze durchgeführt. Hierbei kamen Hauttransplantate und Tätowierungen zur Rekonstruktion des Warzenvorhofes zum Einsatz.

Die Rekonstruktion der Brustwarze wurde mit Hilfe von Transplantaten und verschiedensten lokalen Lappenplastiken durchgeführt.

Die Rekonstruktionsergebnisse wurden bezüglich der Form, Farbe, Symmetrie und subjektiver Zufriedenheit der Patientinnen beurteilt. Dabei konnten mit den technisch aufwendigeren Verfahren der Hauttransplantationen in Kombination mit lokalen Lappenplastiken und subcutane Farbimprägnierung die besten Ergebnisse erzielt werden.

Ihre im Vergleich zu technisch einfacheren Methoden geringfügig höhere Komplikationsrate lag in einem durchaus akzeptablen Verhältnis zu den optisch besseren Ergebnissen.

 Aufgrund unserer Erfahrungen empfehlen wir die Techniken der Hauttransplantation in Kombination mit lokalen Lappenplastiken sowohl zur Rekonstruktion der Brustwarze als auch des Warzenvorhofes.

Ergebnisse:

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Mamillenrekonstruktionen

D.F. Richter, M. A. Reichenberger, C. Faymonville

Abteilung für Plastische Chirurgie, Dreifaltigkeitskrankenhaus Wesseling

Zusammenfassung

Nach der Rekonstruktion des Brusthügels stellt die Rekonstruktion des Mamillenareolakomplex den letzten und somit das äußere Erscheinungsbild komplettierende Eingriff da. Der Aufbau und Erhalt einer dauerhaften Mamillenprojektion ist wichtig und schwer zu erreichen. Unter einer Vielzahl unterschiedlichster Verfahren haben sich einige bewährt, während andere aufgrund einer zu aufwendigen Technik oder fehlenden Projektion nach narbiger Schrumpfung verlassen wurden. Es existiert jedoch nur eine geringe Zahl an Studien welche die einzelnen Techniken hinsichtlich ihrer Schrumpfungstendenz vergleichen. Ziel dieser Studie ist es drei unterschiedliche und in unserem Haus verwendete Methoden zur Mamillenrekonstruktion miteinander zu vergleichen. Im Zeitraum von Mai1994 bis Dezember 2001 wurde bei 146 Patientinnen ein Brustaufbau nach Ablatio mammae aufgrund eines Mammakarzinoms durchgeführt. 86 Patientinnen konnten nach einseitiger Mamillenrekonstruktion mittels Malteser-Kreuz (n=37), Skate-Flap (n=29) oder Mamillensharing (n=20) untersucht werden. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum zwischen der ersten intraoperativen und der letzten Kontrollmessung betrug 10.9 ± 3,62 Monate. Zur Bewertung wurde das Verfahren der Brustrekonstruktion mit einbezogen. Bei 38 Patientinnen erfolgte dies mittels Expander/Implantat, 29 erhielten einen Brustwiederaufbau mit autologem Gewebe (TRAM oder Latissimus dorsi Lappen)  und 19 Frauen eine Kombination der beiden erstgenannten Verfahren.

Die statistische Auswertung zeigte einen durchschnittlichen prozentualen Rückgang beim Nipplesharing von 27,6 ± 18,2, welcher bei den lokalen Lappenplastiken 49,9 ± 11,56 (Malteserkreuz) bzw. 45,0 ± 11,1 (Skate-Flap) betrug. Die durchschnittlich gemessene Mamillenprojektion betrug bei der Malteserkreuztechnik 6,03 mm (± 1,86), beim Skate-Flap 9,24 mm (± 2,45) und beim Mamillensharing 3,45 mm (± 1,23). Im Vergleich der einzelnen Brustrekonstruktionsverfahren zeigte sich bei der Verwendung von ausschließlich autologem Gewebe der geringste Rückgang der Mamillenprojektion.

Nach unseren Erfahrungen eignen sich alle drei Verfahren zur Mamillenrekonstruktion wobei das Mamillensharing die geringste Schrumpfungstendenz aufweist. Die Indikation hierzu wird jedoch seltener gestellt, weshalb lokale Lappenplastiken häufiger zum Einsatz kommen. Mit beiden Lappenplastiken lässt sich eine bleibende Projektion erzielen, wobei sich mit dem Skate-Flap eine höhere Prominenz erreichen lässt. Der Einfluss der einzelnen Brustrekonstruktionsverfahren auf die Abflachung der Mamille sollte ebenfalls berücksichtigt werden, da Rekonstruktionsverfahren mit ausschließlich autologem Gewebe den geringsten Projektionsrückgang aufweisen.

Comparison of the Nipple Projection after reconstruction with three different methods.

The creation of the nipple-areola complex represents the final stage in the surgical treatment of breast cancer patients. Maintain of the nipple projection is important and difficult to achieve. A huge number of different methods for nipple reconstruction have been well described, but some of them fail secondary to scar contraction with loss of projection. Furthermore there are few studies investigating the degree of shrinkage over time in nipple projection. Aim of this study was to determine the long-term projection of the reconstructed nipple. We compared three different methods that have been used in our department for nipple-reconstruction.

Between May 1994 and December 2001 reconstruction of the breast mound was performed in 146 patients. 86 patients that underwent a unilateral reconstruction of the nipple have been examined. The nipples reconstructions were performed by using either a modified skate-flap (n=29), a quadrapod-flap (n=37) or by nipple sharing (n=20). Nipple projection was measured at least 6 months after the reconstruction. Patients were followed an average of 10,9 ± 3,62 months. 38 Patients had tissue expansion and implantation for breast mound reconstruction. 29 patients had autologous breast mound reconstruction and 19 Patients were treated by a combination of both.

The mean projection was 3,45 mm (± 1,23) in the nipple sharing group, 6,03 mm (± 1,86) in the quadrapod-flap group and 9,24 mm (± 2,45) in the skate-flap group. The mean decrease in projection for the nipple sharing was 27,6 ± 18,2% while the skate flap lost 45,0 ± 11,1% and the quadrapod flap 49,9 ± 11,56%. Comparison between the three groups using a student-t-test showed a statistical significance between the nipple sharing and the two other groups (p<0.001), while there was no significance between the local flap groups (p=0,082).

The best long-term nipple projection was obtained by the nipple sharing, but the indication therefore is rare whereas local flaps are used more often. We conclude that although both methods are effective, but the skate flap allows the surgeon to overbuild the nipple and achieve a higher projection.

In addition, the results also indicated that nipple projection on the breast mound reconstructed with autologous tissue achieved a better long-term outcome.

Key words: Nipple-areola reconstruction – local flaps – nipple sharing - projection

Einleitung

Die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplex (MAK) stellt den letzten und somit komplettierenden Eingriff der Brustrekonstruktion da. Erst durch den Aufbau des MAK erhält die rekonstruierte Brust ein natürliches und symmetrisches Aussehen. Eine funktionelle Rekonstruktion des MAK ist nicht möglich, weshalb sich der Aufbau auf den Warzenhof (Areola) und den Nippel beschränkt. Die Rekonstruktion erfolgt mittels freier Gewebstransplantation aus unterschiedlichen Spenderarealen, lokalen Lappenplastiken oder Tätowierung. In der Literatur gibt es eine Vielzahl unterschiedlichster Methoden deren gemeinsames Ziel es ist ein natürliches Aussehen bezüglich Farbe, Größe und Projektion zu erreichen. Es existieren nur wenige Studien welche die einzelnen Methoden miteinander vergleichen. Ziel dieser Studie ist es drei unterschiedliche und in unserem Haus verwendete Methoden hinsichtlich ihrer Schrumpfungstendenz miteinander zu vergleichen

Patientinnen und Methoden

Im Zeitraum von Mai 1994 bis Dezember 2001 wurde bei 146 Patientinnen ein Brustaufbau nach Ablatio mammae aufgrund eines Mammakarzinoms durchgeführt. 86 Patientinnen konnten nach einseitiger Mamillenrekonstruktion mittels Malteser-Kreuz, Skate-Flap oder Mamillensharing beobachtet werden.

Zur Beurteilung der Schrumpfungstendenz jedes einzelnen Verfahrens, erfolgte die erste Messung der Mamillenprojektion intraoperativ. Die zweite Messung zur Verlaufskontrolle war nach frühestens 6 Monaten da in den ersten postoperativen Monaten die Projektion des rekonstruierten Nippels deutlich abnimmt. Die Höhe des Nippels wurde mit einem Greifzirkel in Zentimetern gemessen. Um sicher zu gehen, dass die Art der vorherigen Brustrekonstruktion nicht als Störfaktor mit in die Berechnung eingeht, wurden zusätzlich die einzelnen Verfahren und deren jeweilige Mamillenprojektion miteinander verglichen. Die gemessenen Durchschnittswerte der einzelnen Verfahren wurden mit dem Student-T-Test verglichen ( SPSS für Windows, Version 11.0 ).

Rekonstruktionstechniken

Zeigte die kontralaterale Brustwarze eine Prominenz von über 7 mm, so wurde mit Hilfe einer Brustwarzenteilung (Mamillen-Sharing) ein Teil des gesunden Mamillengewebes zur Rekonstruktion des MAK verwendet werden. Hierbei konnte entweder die Kuppe abgetragen oder zentral ein keilförmiges Stück entfernt werden. Bei der schichtweisen Abtragung blieb die Entnahmestelle offen und heilte sekundär aus, während ein keilförmiger Entnahmedefekt primär verschlossen wurde.

Lokale Lappenplastiken kamen zur Verwendung, wenn die gesunde Brustwarze aufgrund einer fehlenden Prominenz (< 7mm) für die Methode der Teilung nicht geeignet war oder auf Wunsch der Patientin nicht verwendet werden durfte.

Zeigte sich auf der gesunden Seite eine Nippelprojektion größer 5 cm oder ein dünner Weichteilmantel infolge einer Prothesen- oder Expanderimplantation, so erfolgte die Rekonstruktion mittels Skate-Flap.

Dieser stellt eine exzentrisch gestielte Lappenplastik da, deren Ursprung sich in dem von Hartrampf und Bosch [2,6] beschriebenen U-förmigen Dermis-Fett-Lappen findet und aus dem Kreis des Warzenhofkomplexes gehoben wird. Weitere Modifizierungen ergänzten die Technik um einen peripheren Anteil mit welchem das subkutane Gewebe des Stiels umschlagen werden kann [3,5]. Beim Skate-Flap bildet der U-förmige Hautlappen den Rumpf, während die beidseits gehobenen Dermislappen wie Flügel um dessen Rückfläche geschlagen werden und somit die offene Wundfläche verschließen .

Wenn auf der gesunden Seite eine Nippelprojektion kleiner 5 cm gemessen wurde entschieden wir uns für das Malteserkreuz.

Die von uns modifizierte Technik stellt eine Modifikation des quadrapod- bzw. mushroom-flap dar [8,11] Prinzip ist die Bildung eines zentralen kegelförmigen Blocks aus Subkutangewebe mit vier gleichgroßen V-förmigen Dermis-Lappen. Zusätzlich erfolgt die Unterminierung der Dermiskante und Fixierung der Lappenspitzen durch eine Tabaksbeutelnaht an der Basis des neuen Nippels, was zu einer Beseitigung der Zugspannung des Hebedefektes führt .

Bei allen drei Verfahren wurde zur Rekonstruktion des Warzenhofes Vollhaut aus der Leiste verwendet. Bei ausreichend großer Areola (größer 5 cm) konnte ein von der kontralateralen Areola entnommenes Vollhauttransplantat kreisförmig um den Nippel gelegt werden. Die Entnahmestelle wurde primär verschlossen.

Ergebnisse

86 Patientinnen konnten nach einseitiger MAK-Rekonstruktion untersucht werden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit zwischen beiden Messungen betrug 10,93 ( ± 3,62 ) Monate.

Bei 38 Patientinnen erfolgte die Mammarekonstruktion durch ein Implantat bzw. Expander, 29 erhielten eine Rekonstruktion mittels autologem Gewebe (TRAM- oder myokutanem Latissimus-dorsi-Lappen) und 19 eine Kombination der beiden erstgenannten Verfahren.

Die Rekonstruktion der Brustwarzen erfolgte bei 29 Patientinnen mittels Skate-Flap, bei 37 mit der Malteserkreuztechnik und bei 20 durch ein Mamillensharing.

Die durchschnittliche gemessene Mamillenprojektion betrug bei der Malteserkreuztechnik 6,03 mm (± 1,86), beim Skate-Flap 9,24 mm (± 2,45) und beim Mamillensharing 3,45 mm (± 1,23).

Ausgehend von den intraoperativen Messwerten wurde anschließend der prozentuelle Projektionsverlust der einzelnen Mamillenrekonstruktionsverfahren miteinander verglichen (s. Tab. 1). Hierbei zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p<0,001) zwischen den lokalen Lappenplastiken und dem Mamillensharing. Keine statistische Signifikanz ergab der Vergleich beider Lappenplastiken miteinander (p=0,082).

Tab. 1               Prozentualer Projektionsverlust der einzelnen Rekonstruktionsverfahren im Vergleich

Der Einfluss der einzelnen Brustrekonstruktionsverfahren auf die Abflachung der Mamille wurde ebenfalls verglichen. Hierbei zeigte sich bei den Rekonstruktionsverfahren mit ausschließlich autologem Gewebe der geringste Rückgang (Tab. 2)

Tab. 2               Prozentualer Projektionsverlust der einzelnen Rekonstruktionsverfahren im Vergleich unter Berücksichtigung des zuvor verwendeten Brustwiederaufbaus

Diskussion

Die Rekonstruktion des Mamillenareolakomplex ist ein wichtiger abschließender Bestandteil der Brustrekonstruktion. Ziel es ist ein natürliches Aussehen bezüglich Farbe, Größe und Projektion zu erreichen. Dabei muss die Verfahrenswahl für die Rekonstruktion der Mamille individuell erfolgen. Obwohl zahlreiche Methoden für die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplex beschrieben sind, existieren nur wenige Studien welche die einzelnen Methoden miteinander vergleichen.

Mit dem Mamillensharing haben wir eine statistisch signifikant bessere Projektion erreicht als mit den anderen Methoden. Von Vorteil zeigte sich die größere Festigkeit und stabilere Prominenz dieses Gewebes. Kargül und Mitarbeiter [7] beurteilten die Langzeitergebnisse von einzelnen Rekonstruktionsverfahren bei 82 Patienten hinsichtlich Farbmatch und Projektion der Mamille. Die größte Projektion nach Mamillenrekonstruktion lag zwischen 3 und 4 mm und wurde durch lokale Lappenplastiken oder Mamillensharing erzielt. Das natürlichste Ergebnis wurde durch das Mamillensharing erreicht wobei durch die Reduktion der kontralateralen Mamille angleichende Größenverhältnisse geschaffen werden konnten. Ein Nachteil dieses Verfahrens ist die gelegentlich beschriebene Sensibilitätsminderung des Spenderareals.

Few und Mitarbeiter [4] beurteilten ihr Rekonstruktionsverfahren mittels modifiziertem Star-Flap. Die Länge der rekonstruierten Nippel variierte von 5,5 – 9 cm zeigte aber einen durchschnittlichen Höhenverlust von 59% in den darauf folgenden Langzeitmessungen. Hierbei zeigte sich eine stetige Längenabnahme der Nippel welche nach etwa einem Jahr ein Plateau erreicht hatte. Shestak und Mitarbeiter [10] bestätigten diesen Trend indem sie drei verschiedene exzentrische Lappenplastiken, postoperativ in ihrer gemessenen Nippelprominez verglichen. Die beste Langzeitprojektion wurde mit der Skate-Flap- bzw. Star-Flap-Technik erreicht, welche Schrumpfungstendenzen von 38-44 % aufwiesen. Insgesamt zeigte sich der größte Höhenrückgang in den ersten 6 Monaten.

Schrumpfungstendenzen von 71,3% beobachteten Banducci und Mitarbeiter [1] bei einem Rekonstruktionsverfahren mittels modifiziertem Anton-Hartrampf-Star-Flap. Ein signifikanter Unterschied ergab sich bei der Unterteilung der Patientinnen nach dem vorher erfolgten Brustrekonstruktionsverfahren. Bei den Patientinnen deren Brustaufbau mit autologem Gewebe erfolgte zeigte sich ein Projektionsverlust von 64,3% während die Gruppe mit einem Prothesen- oder Expanderaufbau 71,3% aufwies.

Immer wieder werden die Vor- und Nachteile zentraler und exzentrischer Lappenplastiken diskutiert. Zug- und Retraktionskräfte des umgebenden Gewebes übertragen sich auf die lokalen Lappenplastiken und führen zu einer Abflachung der Nippelprominenz. Bei zentralen Lappenplastiken wirkt sich dieser Zug über das gesamte Lappenzentrum aus, da dessen Stiel aus der ursprünglichen Position emporgezogen wird. Eine Verbesserung und Minderung der Zug- und Retraktionskräfte versprechen die exzentrischen Lappenplastiken, da der radiäre Lappenstiel im Gegensatz zu den zentralen Lappenplastiken aus seiner ursprünglichen Position herausgelöst, und somit ähnlich einer Z-Plastik von der Zugwirkung des umgebenden Gewebes befreit ist [9].

In unserer Studie konnte mit beiden lokalen Lappenplastiken eine dauerhafte Projektion der Mamille erreicht werden. Die Rekonstruktion mittels Malteserkreuz erfolgte überwiegend bei  Patientinnen mit einer kontralateralen Nippelprominenz kleiner 5 cm, während der Skate-Flap bei einer kontralateralen Prominenz größer 5cm oder einem dünnen Hautweichteilmantel verwendet wurde. Hinsichtlich der prozentualen Schrumpfungstendenz zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Ursächlich hierfür ist sicherlich die Verwendung einer Tabaksbeutelnaht, welche die Zugspannung auf den zentralen Lappenstiel deutlich reduziert. Allerdings lässt sich mit dem Skate-Flap eine deutlich höhere Brustwarzenprominenz erreichen.

Schlussfolgerung

Die Verfahrenswahl für die Rekonstruktion der Mamille sollte individuell und in Hinblick auf die Projektion der gesunden Brustwarze erfolgen.

Die dauerhafteste Projektion lässt sich mit dem Mamillensharing erreichen. Dies ist jedoch nur selten möglich wegen einer fehlenden Prominenz der kontralateralen Mamille oder wegen fehlender Zustimmung des Patienten. Mit beiden Lappenplastiken lässt sich eine bleibende Projektion erzielen, wobei sich mit dem Skate-Flap eine höhere Prominenz erreichen lässt. Der Einfluss der einzelnen Brustrekonstruktionsverfahren auf die Abflachung der Mamille sollte ebenfalls berücksichtigt werden, da Rekonstruktionsverfahren mit autologem Gewebe einen geringeren Projektionsrückgang aufweisen.

Literatur

¹         Banducci DR, Le TK, Hughes KC: Long-term follow-up of a modified Anton-Hartrampf nipple reconstruction. Ann Plast Surg. 1999 Nov; 43(5):467-9; discussion 469-70

²         Bosch G, Ramirez M: Reconstruction of the nipple: a new technique. Plast Reconstr Surg. 1984 Jun; 73(6):977-81

³         Eskenazi L. A one-stage nipple reconstruction with the "modified star" flap and immediate tattoo: a review of 100 cases: Plast Reconstr Surg. 1993 Sep; 92(4):671-80

⁴         Few JW, Marcus JR, Casas LA, Aitken ME, Redding J: Long-term predictable nipple projection following reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1999 Oct; 104(5):1321-4

⁵         Georgiade GS, Riefkohl R, Georgiade NG: To share or not to share. Ann Plast Surg. 1985 Feb; 14(2):180

⁶         Hartrampf CR Jr, Culbertson JH: A dermal-fat flap for nipple reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1984 Jun; 73(6):982-6

⁷         Kargül G, Deutinger M: Reconstruction of the breast areola complex: Comparison of different techniques] Handchir Mikrochir Plast Chir. 2001 Mar; 33(2):133-7

⁸         Little JW III, Munasifi T, McCulloch DT: One-stage reconstruction of a projecting nipple: the quadrapod flap. Plast Reconstr Surg. 1983 Jan; 71(1):126-33

⁹         Scheufler O, Vaubel E: Mamillenrekonstruktion. In: Krupp S (Ed): Plastische Chirurgie – Klinik und Praxis. 16. Erg.Lfg, Landsberg/Lech, EcoMed, 2000 Nov: 1-13

¹⁰      Shestak KC, Gabriel A, Landecker A, Peters S, Shestak A, Kim J: Assessment of long-term nipple projection: a comparison of three techniques. Plast Reconstr Surg. 2002 Sep 1; 110(3):780-6

¹¹      Smith JW, Nelson R: Construction of the nipple with a mushroom-shaped pedicle. Plast Reconstr Surg, 1989, 83:907

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Stand: 30. Mai 2007    ©Copyright 2001